浅谈肺癌的筛查

浅谈肺癌的筛查 [标签:url] [标签:科室] 摘要：建立合理有效的筛查方案，对高危人群进行简单而有效的筛查是临床工作的重点。目前所用的筛查方法主要有如下方法。 肺癌是全球最常见的恶性 ，发病率及死亡率均位于恶性 的第一位，成为公认的危害人类健康的杀手。肺癌的预后与临床分期密切相关，由于症状及体征出现较晚，80%的患者在首次就诊时即已出现转移，因丧失了手术机会而致5年生存率仅有16%，与此相反，Ⅰ期患者的5年生存率可达到90%。若能在发病早期发现，便可能有效改善肺癌患者的预后。 因此，建立合理有效的筛查方案，对高危人群进行简单而有效的筛查是临床工作的重点。目前所用的筛查方法主要有如下方法。 1.痰细胞学检测：肺癌筛査方法中，痰细胞学检测是最传统也是最早期的手段，从1930年至今沿用，其优点在于特异性高，并且可对 进行病理分型。但因为细胞学检测受诸多因素影响，敏感度较低，且与病灶部位和病理类型相关，因此痰细胞学检测在筛查中的作用大大受限。 2.X线胸片：从20世纪50年代起，利用胸部X线胸片进行肺癌筛查的临床试验便在世界各地开展起来。在1970年，X线胸片在肺癌筛查中的作用被认可，因与对照组相比，X线胸片筛查出的肺癌相对早期，预后相对较好。然而，后续的4项随机对照临床试验观察了X线胸片联合痰脱落细胞学筛查是否能够降低肺癌的病死率，结果均为阴性。 考虑到早期临床试验在方法学方面存在着较明显的不足，这些矛盾的临床数据导致X线胸片在肺癌筛查中被广泛认为是无效的。美国癌症协会在1970年推荐在目前吸烟者及既往吸烟者中使用X线胸片进行肺癌筛查，在1980年却取消了这项推荐。1990年开始的 、肺、结直肠和卵巢 筛查试验在2011年发表的结果再次指出，每年利用X线胸片进行筛査并没有有效降低肺癌的病死率。 但毋庸置疑的是，X线胸片单独或者联合痰细胞学检查能够筛查出相对早期的肺癌，与患者的预后相关，尽管目前尚无证据支持X线胸片可以降低肺癌的病死率，但不否认X线胸片在肺癌筛查中的作用。X线胸片的敏感度主要取决于病变的大小和位置、影像质量以及医生本身的技术水平。若肺部病灶较小或靠近纵隔，或者阅片医师本身的失误，会导致X线胸片检测的敏感度降低。因此，临床工作人员逐渐在更新、更敏感的影像技术中寻找适合于肺癌筛查的手段。 3.低剂量螺旋CT扫描：低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）是自X线胸片之后肺癌筛查的新技术，也是近年来国内外临床研究的热点。与普通CT平片相比，LDCT的优点在于其放射剂量仅为其1/6，却能检测出直径近2mm的肺部结节，敏感度是X线胸片的10倍，并且LDCT可以利用计算机技术对病灶进行三维重建，利于对病灶性质进行分析并进行随访。总体而言，LDCT既可以降低受检人员的放射线暴露时间又能获取足够的胸部影像，因此逐渐成为肺癌筛査的主要方法。 需要指出的是，作为影像学检査方法，LDCT也存在一定的缺点，其中最主要的是假阳性导致的过度诊断和过度治疗，及由此产生的经济负担及心理负担。目前的临床研究指出，LDCT的结节筛査率大约为20%，其中RCT的筛查概率为3%~30%，而队列研究的概率为5%~51%。 大部分研究发现〉90%的结节是良性的。因此，进一步提高LDCT的分辨率，提高筛查准确性，降低假阳性带来的问题是肺癌筛查技术未来的方向。正电子发射断层扫描（PET）具有结合病灶影像学及代谢信息的双重作用，在小结节的筛査和诊断中准确性明显高于LDCT，但因费用较高，大样本筛查尚缺乏一定的可行性，但对于最大径〈25px的病变，PET/CT的诊断价值明显受限。 4.血液 学标志物：除胸部影像学外， 标志物是细胞癌变时所分泌的活性物质，存在于癌组织及宿主体液内，对肺癌早期筛查和诊断具有重要意义。从早期的痰细胞学检测到目前的血液标本基因检测，临床工作人员也努力在分子生物学方面寻找适合的生物学标志物。但是由于 标志物易受炎症、内分泌失调等因素的干扰，均存在检出率低、假阳性高等情况，鉴于 标志物特点，其更常用于 的预后复发。 5．循环 细胞（CTC）或循环 DNA（ctDNA）：循环 细胞（CTC）是循环中自由存在的恶性 细胞，从原发 或转移部位中脱离而进人血液。近年来，新的技术已发展至可从外周血液中识别、分离和鉴定这些CTC。与传统的侵人性方法如活检不同，CTC代表着一类可帮助 诊断的便利资源，现已认为是原发性肺癌的转移性标志物。循环 DNA（ctDNA）是 细胞在发生发展过程中受外界刺激或自身释放到循环系统中的游离DNA，从检测角度来说，比循环 细胞易于发现从而更具有研究价值。 通过CTC或ctDNA进行筛查的技术正受到科学界的重视并不断突破，preMiD？ 超早期预警检测正是基于ctDNA进行筛查的技术，具有安全、无创、准确等优势。 USPSTF2013年肺癌筛查推荐指南中指出：年龄、总累积烟草暴露量、戒烟时间是肺癌最重要的风险因素。其他风险因素包括特异性职业暴露、氡元素暴露、家族史、肺纤维化或慢性阻塞性肺疾病病史。精确锁定高危人群，重视多危险因素的影响（大气污染等）是未来应该重视的问题。故而选择合适的筛查手段定期进行相关体检是健康保障的突破口，从基因（DNA）的角度出发进行相关研究、应用已成为科学界最为关注的领域，相信随着更多技术的研发、人们接受范围的扩展，基于DNA的各类检测将为我们带来更多的福祉。