淘汰全脑放疗肺癌多发脑转移的治疗困局

淘汰全脑放疗？肺癌多发脑转移的治疗困局 [标签:url] [标签:科室] 摘要：对于晚期非小细胞肺癌合并多发脑转移，到底WBRT联合支持治疗有效，还是支持治疗就够了。来自英国和澳大利亚的研究者开展了一项名为QualityofLifeAfterTreatmentforBrainMetastases(QUARTZ)的非劣效性，随机对照，Ⅲ期临床试验。 2012年，全球新诊断肺癌患者182万，其中将近30%会在治疗前后出现脑转移。而根据流行病学研究及脑放疗研究的数据，肺癌也是脑转移瘤的常见来源，约占50-65%。 一直以来，全脑放疗（WBRT）联合 激素被广泛应用于治疗肺癌脑转移。然而，这种应用有严格的临床证据吗？ 2012年，一项Cochrane系统评价在文献回顾中只发现了一个WBRT治疗脑转移瘤的随机临床研究，由ECOG在年代“久远”的1971年实施。该研究仅有48名患者且为多瘤种（30例肺癌），比较WBRT联合支持治疗vs单独支持治疗。虽然当时研究者的结论是放疗联合强的松与单用强的松相比能够提供些微的获益，但由于生存获益过小，WBRT成为标准治疗证据不足。 然而，WBRT还是成为常用的放疗技术。从1970s至1980s，北美和英国的一些研究几乎涵盖了所有实体瘤类型，以总生存为目标试图探索WBRT治疗脑转移的最佳剂量。2007年，Rades等在NSCLC中摸索出了20Gy/分割5次方案。 近些年，NSCLC脑转移的治疗手段越来越多样化，手术、立体定向放疗以及全身系统治疗均发挥了重要作用。对于单发实性脑转移灶，WBRT联合局部治疗（如手术或立体定向放疗）可以提供较好的生存获益。而对于多发脑转移灶，治疗手段有限、预后差，因此，当其他方法难以适用时，多采用WBRT。 对于晚期非小细胞肺癌合并多发脑转移，到底WBRT联合支持治疗有效，还是支持治疗就够了。来自英国和澳大利亚的研究者开展了一项名为QualityofLifeAfterTreatmentforBrainMetastases(QUARTZ)的非劣效性，随机对照，Ⅲ期临床试验。2016年9月5日，这一重要研究结果在欧洲呼吸学会2016年会上公布，同时发表在Lancet杂志。 主要研究 患者主要入组标准： ◆年龄≥18岁 ◆组织学确诊为NSCLC，CT或MRI确认存在脑转移 ◆无法行手术或立体定向放疗（经MDT团队确认） ◆可接受：KPS＜70 ◆可接受：曾行系统抗 治疗（不包括脑部放疗） ◆能够完成每周一次电话问卷调查 2007年至2014年，研究共纳入患者538例，1：1随机分配进最佳支持治疗（OptimalSupportiveCare，OSC）或OSC联合WBRT（20Gy/5次）。最佳支持治疗包括地塞米松，使用静滴剂量依患者症状而定。 主要终点是（Quality-adjustedLife-years，QALYs），次要终点包括总生存（OS）和生活质量（QoL）。 OSC组的非劣效性定义为质量调整生命年与OSC+WBRT组相差＜7天。 主要结果 患者的中位年龄66岁（38-85），对于接受WBRT的患者，困倦、脱发、恶心、头皮干燥或瘙痒等症报告更多，但并无证据显示两组严重不良事件发生率存在差异。 两干预组患者的OS、QoL及地塞米松应用之间并无明显差异。 QALYs（来源于总生存和患者每周问卷调查）在OSC+WBRT组为46.4天，OSC组为41.7天，两者相差4.7天＜7天。 结语 放射 学实践面临的一项难题是缺少高质量的临床研究。在QUARTZ研究之前，还有四项有关脑转移瘤放疗的临床试验（NCCTGN0574、EORTC22952-26001、JROSG99-1及一项WBRT对神经认知影响的研究），这四项研究都是评价立体定向放疗（SRS）±WBRT治疗≤4个NSCLC脑转移。 QUARTZ更进一步，将目标患者设定为无法SRS的晚期患者。遗憾的是，这5项研究没有一个能证实WBRT可以改善NSCLC患者生存，但前四项发现WBRT能够改善颅内病灶控制。 随着放疗技术的不断进步，WBRT应该被淘汰了吗？ 不尽然，精准放疗适用于脑转移灶较少的情况，WBRT也有存在的价值：在QUARTZ研究中，WBRT组的年轻患者（＜60岁）中位总生存为10.4周，高于单纯OSC组的7.6周。且在KPS＞70的患者中，WBRT治疗有生存改善的趋势。 合适的时间选择合适的病人，采用更加个体化的治疗策略或许是WBRT治疗非小细胞肺癌多发脑转移的出路。在驱动基因检测指导分子靶向治疗的新时代，EGFRTKI和ALK抑制剂都表现出颅内抗 活性，这对WBRT的患者选择提出了更高的要求。 另外，以周为单位估算生存期，NSCLC脑转移患者的预后之差，可见一斑。