胡祥教授：南韩《胃癌治疗指南》评介

长崎《十二指肠癌治疗法须知》（所列简称《须知》）作为长崎十二指肠癌学时会的实质性成果而备受世界同领域学者的关注，更是是第3海外版《须知》和第14海外版《十二指肠癌检视规章》（所列简称《规章》）在学法术思维、技法术步骤等诸多方面都有很多实质性的暂定。例如，第3海外版《须知》与前两海外版的除此以外在于，将有关治疗法的主旨从《规章》之前彻底分离出来，将含有外科手法术治疗法的主旨几乎以外部由《规章》转至《须知》，同时将以原发灶各部位明文规定的呼吸道名医归入及廓清范围内归入毁坏，明文明文规定由法术德式清楚呼吸道的廓清范围内。不过应当注意到的是，《须知》并非法令文本，各国应当根据实际情况下增添、借鉴并必要地常用。相比较应当当与前两海外版相同，《须知》是按照十二指肠癌的针灸有系统来必要地选取运用于日；也诊疗和兼具针灸研究物理性质的治疗法步骤。但与前两海外版不同的是，国际上长崎大规模针灸试验的问世为第3海外版《须知》打好了不可或缺典范，委员时会经过应有所想、赞扬、筛选后，有选取地将不可或缺主旨纳入其之前。主要暂定

①“按进展程度选取治疗法步骤的适应当证”一项，暂定为“以针灸病因、治疗法的流程绘出加以指出”（绘出1）；②在针灸研究之前的治疗法步骤以外，毁坏了适应当证一览表，引入具体文字说明；③明文规定十二指肠癌的手法术范围内和断前端西南方，阐明手法术法术德式选取的应当当；④按十二指肠除法术德式并不一定，明文规定呼吸道廓清范围内；⑤内镜手法术引言并不一定了同转化型号癌和未同转化型号癌，清楚了内镜手法术根治性的赞扬；⑥延揽以长崎高血压试验（RCT）结果为典范的治疗；⑦初次延揽法术后辅助治疗；⑧引入一重新活检归入。接轨TNM有系统调整N有系统

一新海外版《须知》将第14海外版《规章》之前的治疗法主旨转至《须知》之前，从而完成了某种程度互相配合的使命。第13海外版《规章》修订后，虽然呼吸道转到的史书步骤有了很大变更，但对呼吸道归入步骤仍存在许多争议。例如，呼吸道本站别归入掺着呼吸道廓清功效产生的制约，转到率时会受到廓清呼吸道总数的制约，而其他转化放疗对也有制约。同时，呼吸道本站别的不清楚性、各部位的改变，加之对各部位判为的不清楚性，也引致了有系统的暂定。另外，十二指肠手法术法术德式、手法术范围内也时会造成呼吸道本站别的改变。一重新有系统步骤毁坏以前归入，将十二指肠周范围呼吸道定为第1~20组（No.1～20），并参照TNM有系统完成修订，将有系统之前呼吸道归入方德式从本站别归入改用给定归入。这是因为TNM有系统之前以呼吸道转到给定来清楚的N有系统是连续、一个系统的，能应有反映生存率静止状态。因此，一新有系统之前N有系统引入N1（1～2个）、N2（3～6个）、N3（>7个）归入法，是更更容易让以外世界给与的科学、通俗的归入步骤。一新海外版《须知》的治疗法政策是以上述一新有系统为典范，是与TNM有系统相对应当的须知。十二指肠手法术范围内和断前端西南方的清楚必需手法术断前端的西南方以医治为目的的外科手法术，应当前提手法术范围内距边缘有应有的断前端西南方。对于T2以上病例，应当必需3cm以上（局限型号）或5cm以上（增生型号）外侧断前端西南方。断前端西南方短于上述承诺且怀疑断前端阳性时，考虑到近断前端不依法术之前冰块药理学检查。十二指肠增生型号十二指肠癌并非才时会必需5cm以上断前端西南方，但要不依法术之前断前端冰块药理学检查。对T1应当必需基本相同2cm以上断前端西南方。对国界不明且相比之下断前端者，不依法术前内镜活检清楚国界并予标记，供法术之前手法术范围内的判为。手法术法术德式的选取对cN（+）或T2以上的标准规范外科手法术，通；也选取远前端十二指肠手法术法术或以外十二指肠手法术法术。能必需外侧切缘西南方时不依远前端十二指肠手法术法术，难必需时不依以外十二指肠手法术法术。虽能必需外侧切缘但因出血侵犯十二指肠朝北蛋白酶肠十二指肠合组手法术时，解决办法以外十二指肠手法术。另外，大弯侧出血有No.4sb呼吸道转到时，考虑到合组肠十二指肠手法术的以外十二指肠手法术法术。对于十二指肠十二指肠主城区腺癌，当出血大以外位于十二指肠时，按十二指肠癌不依之前前部十二指肠手法术、外侧十二指肠手法术和十二指肠管扩建。对于cT1N0，依一段距离可考虑到缩小手法术范围内。移去大肠十二指肠手法术法术（PPG）用于十二指肠之前部的且远侧缘距大肠4cm以上。外侧十二指肠手法术法术用于十二指肠上半部的且十二指肠能移去1/2以上。十二指肠镜下治疗法适应当证的改变在第2海外版长崎《须知》之前，内镜下呼吸道手法术法术（EMR）已作为标准规范治疗法步骤被暂存。近期由于内镜呼吸道下分离出来法术（ESD）的研发及其在针灸上的应当用，ESD逐渐沦为并未呼吸道转到、病灶能整块手法术者的有效治疗法步骤，前所未有地拓宽了十二指肠镜下治疗法的应当用范围内。但是，由于目前ESD系统性前瞻性高血压针灸研究仍在完成之前，尚无应有的循证医学证据支持其作为标准规范治疗法，故仍将其作为针灸研究之前的治疗法不依为。外科手法术方德式与呼吸道廓清范围内第3海外版《须知》不再引入根据原发各部位来暂定呼吸道廓清范围内的不必要。这是因为，占据各部位的暂定可引致呼吸道本站别归入的暂定，第11、12海外版《规章》之前十二指肠前部第3本站呼吸道（No.11p、12a、14v）之前的No.12a呼吸道，在第13海外版《规章》之前被分入了第2本站。又如，大家；也难以正确把握第13海外版《规章》之前的十二指肠前部癌（LD/L）的第1、2本站呼吸道本站别与十二指肠之前部（LM/M/ML）的第1、2本站呼吸道本站别。另外，在某种内涵上，非以外十二指肠手法术时十二指肠所在各部位的清楚也容易联想。这些不客观、不确切的理由均可能时会引致针灸有系统的迁徙。因此，一新海外版《须知》废除了根据原发各部位对呼吸道完成分本站并根据这种解剖学分本站判为转到程度和有系统的步骤，改用按照法术德式互换的呼吸道廓清范围内、打扫范围内来明文规定D1/D2打扫法术，从而消除了呼吸道AO的不连续性和由此引致的针灸有系统的不确切性以及手法术范围内诱导的呼吸道AO暂定的情况。在第3海外版《须知》之前，No.7被作为D1打扫范围内检视。此外，一新海外版《须知》对移去大肠十二指肠手法术法术和外侧十二指肠手法术法术等缩小外科手法术也详尽地明文规定了呼吸道的廓清范围内。一新海外版《须知》还明文明文规定了D2为标准规范外科手法术。更是D2标准规范外科手法术与持续性腹冠状动脉周围呼吸道廓清缩减外科手法术对病患生存环境制约的研究显示，腹冠状动脉周围呼吸道廓清缩减外科手法术对长期以来生存环境的作用未没能证明，因此一新海外版《须知》终止了D3外科手法术。而更是D1与D2外科手法术的欧美针灸研究则预设，二者的法术后并发症、外科手法术死亡率无显著差异。此外，还有欧美针灸研究预设，D2外科手法术对Ⅱ、ⅢA期十二指肠癌病患兼具显着的有所改善生存环境的作用。因此，D2呼吸道廓清法术的价值和内涵很大，可作为十二指肠癌治疗法的标准规范法术德式。

（作者 大连医科原为第一医院普通外科 胡祥）

编辑： 冯志华